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Acute Renal Failure (ARF)

Secondary to Accidents involving venomous animals

A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é uma complicação grave dos envenenamentos produzidos por ofídios (gêneros Bothrops e Crotalus), abelhas (múltiplas picadas), aranhas (gênero Loxosceles) e lagartas urticantes (gênero Lonomia). A lesão anatomopatológica mais comumente descrita é a Necrose Tubular Aguda (NTA). Nos acidentes ofídicos são também relatados nefrite intersticial e necrose cortical renal, esta última observada apenas nos acidentes botrópicos.

A patogênese da IRA não está ainda completamente elucidada. As lesões renais podem ser produzidas pela atuação isolada ou combinada de diferentes mecanismos isquêmicos e/ou nefrotóxicos, desencadeados pelas atividades biológicas dos venenos no organismo. (tabela Abaixo)

Tipo de animal peçonhento e os possíveis mecanismos envolvidos na patogênese da IRA
Animais Peçonhentos Mecanismos Fisiopatológicos
CIVD* Mioglobinúria Hemoglobinúria Hipotensão/choque
Bothrops +     +
Crotalus   +   +
Loxosceles +   + +
Abelha   + + +
Lagarta (Lonomia) +     +

*CIVD - Coagulação intravascular disseminada

 

Em todas as situações acima, pode haver ação direta do veneno sobre o rim.

O diagnóstico da insuficiência renal aguda do tipo NTA deve ser suspeitado naquele paciente que, apesar de adequadamente hidratado, normotenso e sem obstrução de vias urinárias, apresente oligúria (no adulto: volume urinário inferior a 400 ml/dia; na criança: volume urinário inferior 0,5 ml/kg/hora) ou anúria (adultos: volume urinário inferior a 100 ml/dia; crianças: volume urinário inferior a 0,1 ml/kg/hora).
Excepcionalmente, a IRA pode se manifestar sem a ocorrência de oligúria ou anúria. A confirmação é feita pela elevação dos níveis séricos de uréia (maior que 40mg/dl), de creatinina (maior que 1,5 mg/dl) e do ácido úrico.
Outros índices que podem auxiliar o diagnóstico da IRA são a diminuição da densidade, o aumento do sódio urinário (maior que 40 mEq/l) e o índice creatinina urinária/creatinina plasmática inferior a 20.

A prevenção da IRA deve ser tentada em todo paciente acidentado por animal peçonhento.
É realizada pela administração precoce do antiveneno específico, tratamento da hipotensão arterial, do choque e manutenção de um estado de hidratação adequada. Considera-se que este último objetivo é alcançado quando o fluxo urinário é de 1 ml a 2 ml/kg/hora nas crianças e 30 a 40 ml/h nos adultos.
Os pacientes que, apesar da administração de líquidos em quantidade satisfatória, permaneçam em oligúria ou anúria, devem ser medicados com furosemida por via venosa (1 mg/kg/dose na criança; 40 mg/dose no adulto). A diurese osmótica pode ser tentada com a administração venosa de solução de manitol a 20% (5 ml/kg de peso na criança e 100 ml no adulto).

Feito o diagnóstico de IRA secundária a acidentes por animais peçonhentos, o paciente deve ser encaminhado para tratamento especializado.

O tratamento não difere daquele realizado na IRA de outras etiologias. Os envenenamentos que levam a mionecrose com possível NTA de tipo hipercatabólico deverão ser encaminhados para tratamento dialítico o mais precocemente possível.

O prognóstico da IRA geralmente é bom, com recuperação funcional em prazo de aproximadamente quatro semanas.

 


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